申请表编号：Y(LC)-SQB-DJ- 2022 -00
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使用单位 |
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施工单位 |
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使用单位法人、电话 |
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施工单位法人、电话 |
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使用单位联系人、电话 |
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施工项目负责人、电话 |
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制造单位 |
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制造日期 |
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设备型号 |
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产品编号 |
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设备安装地点 |
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设备公共资料附在设备编号 |
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序号 |
资料名称 |
索引 文件 |
页码 |
资料 确认 |
监检 审核 |
日期 |
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1.1 制造 资料 A |
（1）▲制造许可证或受理书 |
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（2）▲产品质量证明文件 |
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（3）▲整机型式试验证书 |
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（4）含有电子元件的安全电路(如果有） |
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（5）可编程电子安全相关系统(如果有) |
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（6▲）梯级或者踏板型式试验证书 |
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（7）▲驱动主机型式试验证书 |
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（8）▲控制柜型式试验证书 |
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（9）▲梯级或者踏板链型式试验证书 |
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（10）护壁板（如果用玻璃）钢化证明书 |
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（11）▲电气原理图 |
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（12）▲安装使用维护说明书 |
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1.2 安装 资料 A |
（1）▲安装许可证 |
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（2）▲安装告知书 |
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（3）▲施工方案(审查后交还） |
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（4）▲制造单位委托书（由制造单位直接安装时无需提供） |
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（5）▲有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章土建勘测图； |
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（6）变更设计证明 |
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（7）▲施工过程记录和自检报告 |
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（8）安装质量证明书 |
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1.3 改造 重大 修理 资料 A |
（1）改造或者修理许可证 |
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（2）改造或者重大修理告知书 |
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（3）改造或者重大修理的清单 |
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（4）施工方案 |
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（5）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件 |
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（6）型式试验证书 |
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（7）施工现场作业人员证 |
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（8）安装使用维护说明书（加装部件） |
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（9）施工过程记录和自检报告 |
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（10）改造或大修质量证明书 |
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注 ① 1.1项资料如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口设备则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章。
② 1.2、1.3项资料如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章；1.2（7）（8）、1.3（9）（10）项安装完成后整机监督前提供。
③“索引文件”、“页码”是由施工单位资料提供者对提供的文件资料进行标识；“资料确认”是检验单位对资料完整性进行收集确认，“监检审查”是监检员对资料符合性进行审查，符合的打“√”，“无此项”打“/”，不符合的打“×”，并在反馈单中用文字描述不符合情况。
④提供复印资料时，盖章后二次复印无效。
⑤带有“▲”符号的项为必须提供的资料，其它资料按电梯配置提供。
施工单位资料提交人： （施工单位章）
制造单位调试、自检人：
监检资料审查签字： （资料确认章） 确认日期：