样品名称

商  标

规格型号

生产日期

批  号

合同/发票号

委托单位名称
及联系电话

生产单位名称
及联系电话

受检单位名称
及联系电话

任 务 来 源

检验类别

□委托      □监督

接 样 日 期

接样人员

检验费用

样 品 数 量

抽样基数

检查封样人员

样 品 等 级

样品/抽样单编号

封 样 状 态

□散装（完好）            □产品包装

产品执行标准

检 测 项 目

□全项                                                  

□部分项目：

设 备 信 息

□气相色谱仪 □高效液相色谱仪 □离子色谱仪 □放射性检测仪
□原子荧光仪 □原子吸收光谱仪 □气质联用仪 □万能试验机    
□汽油辛烷值测定仪 □电感耦合等离子发射光谱仪（ICP）  

备       注

样 品 处 置

□要求领回              □委托我中心处理

委 托 单 位

地址：                            邮编：

送样人员：                        电话：

双            方      承        诺

委托方承诺：
    我方保证对所提供的一切资料和实物的真实性负责并提供必要合作，所需检验费用由我方支付。
                            客户签名：                           年    月    日

被委托方承诺：
    本中心保证检验的公正性，对检验数据负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。
                            受理人签名（盖章）：                  年    月    日

1、此委托书是双方进行检验业务的契约，请委托方认真填写；
2、此协议书一式贰份，委托方壹份，该协议书为取检验报告和退样的凭证；
3、委托检验一般仅对来样负责，检测要求的更改必须以书面方式提出申请；
4、委托方领取检验报告后15天之内未领取样品的，按弃样处理；
5、除非另有规定费用未付清，本中心有权拒发检验报告，若遇灾害或其它不可抗因素，本中心有权推迟或取消本协议。